| （No. ） 社団法人 全国脊髄損傷者連合会 福岡県支部 御中 平成 年 月 日 |
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| フリガナ 氏 名 |
（生年月日） 年 月 日 男 女 （ 才） |
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| （受傷年月） 年 月 | ||
| 住 所 | 〒 − 福岡県 電話番号＆FAX |
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| 申込会員 種別 |
［正会員］ ［賛助会員］ Ａ Ｂ Ｃ （賛助会員の申込用紙別紙あり） | |
| 傷病名 | 頸損 胸損 腰損 脊髄疾病 ポリオ 小児マヒ 筋ジス その他（ ） 身障手帳等級 ［ 級］ |
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| 受傷原因 | 疾病 労災事故 交通事故 その他（ ） | |
| 受給する年金 | 国民年金 厚生共済年金等 労災年金 無年金 | |
| 治療療養 経緯 |
（主な治療・入院歴） | |
| 自動車運転免許を ［持っている］ ［持っていない］ | ||
| 職 業 | ［勤務している］ ［無職］ | |
| （ご意見） | ||
| ※以上記入の上、入会を申し込みます。 | ||
| 紹介者氏名 | ||
| （送信先） 福岡県脊髄損傷者連合会・事務所 FAX：092-592-4528 | ||